По датам
Введите даты для поиска:
Полезное
Выборки
Приказ Министерства образования и науки Забайкальского края от 24.01.2023 N 45 "Об утверждении форм документов, представляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями при лицензировании образовательной деятельности"
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 24 января 2023 г. в„– 45
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ЮРИДИЧЕСКИМИ
ЛИЦАМИ И ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМИ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с пунктом 3 статьи 91 Федерального закона от 29 декабря 2012 года в„– 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", пунктом 3 части 2 статьи 5, статьями 13 - 14, 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании образовательной деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности", приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов о лицензировании образовательной деятельности, представляемые юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в Министерство образования и науки Забайкальского края.
2. Отделу лицензирования, государственной аккредитации (А.И.Гарлик) использовать формы документов при лицензировании юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями образовательной деятельности.
3. Приказ Министерства образования и науки Забайкальского края от 5 апреля 2022 года в„– 312 "Об утверждении форм документов, представляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями при лицензировании образовательной деятельности" признать утратившим силу.
4. Отделу контрольно-аналитической работы обеспечить официальное опубликование настоящего приказа на сайте Министерства образования и науки Забайкальского края в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и на официальном интернет-портале правовой информации исполнительных органов государственной власти Забайкальского края (http://право.забайкальскийкрай.рф).
И.о. министра
Т.К.КЛИМЕНКО
Утверждены
приказом Министерства образования
и науки Забайкальского края
от 24 января 2023 г. в„– 45
ФОРМА
Министерство образования и науки Забайкальского края
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
(соискателя лицензии, являющегося юридическим лицом) о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности:
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, юридического лица в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма юридического лица:
Адрес места нахождения юридического лица:
Адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности юридического лица и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности:
Основной государственный регистрационный номер юридического лица:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств/листов записи о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика:
(ИНН)
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:
(код причины постановки (КПП) и дата постановки на учет юридического лица в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица)
Согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование:
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <1>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование:
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица:
Адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица:
данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала:
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <2>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте (заполняется при необходимости):
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет
Прошу, в случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющий вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности) в отношении которых соответствие соискателя лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной проверки: да/нет
Номер телефона (факса) юридического лица:
Номер телефона (факса) филиала юридического лица:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) юридического лица:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) филиала юридического лица:
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(наименование должности руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(подпись руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
М.П.
--------------------------------
<1> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
<2> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
ФОРМА
Министерство образования и науки Забайкальского края
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
(соискателя лицензии, являющегося индивидуальным предпринимателем) о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности:
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
Адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности:
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии:
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика:
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:
(код причины и дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального предпринимателя)
согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования:
Общее образование, дополнительное образование
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <3>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное обучение
Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты:
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте (заполняется при необходимости):
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет.
Прошу, в случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющий вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности) в отношении которых соответствие соискателя лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной проверки: да/нет
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
Индивидуальный предприниматель:
(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
М.П. <*>
--------------------------------
<3> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
<*> Оттиск печати соискателя лицензии ставится при наличии печати.
ФОРМА
Министерство образования и науки Забайкальского края
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии (лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" ____________ 20___ г. в„– ______
предоставленную
______________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (выбрать необходимое)
______________________________________________________________________
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменение наименование филиала лицензиата - иностранного юридического лица;
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала лицензиата - иностранного юридического лица;
з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня образовательных услуг:
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не предусмотренном в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности.
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата (лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния)
(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
(наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата __________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата (для юридического лица): __________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата (для индивидуального предпринимателя): _________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность: <1> __________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, дата с которой фактически прекращена образовательная деятельность: <2> ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ______________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц/в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств /листов записи о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика:
(ИНН)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:
(код причины постановки (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
Согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование:
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <3>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование:
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата: <4>
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала:
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
Согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <4>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте (заполняется при необходимости):
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет
Номер телефона (факса) лицензиата:
Номер телефона (факса) филиала лицензиата:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) лицензиата:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) филиала лицензиата:
Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности (да/нет):
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(наименование должности руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(подпись руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
М.П.
Индивидуальный предприниматель:
М.П. <*>
(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
--------------------------------
<1> Данный раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.
<2> Данный раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.
<3> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
<4> При наличии у юридического лица филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<*> Оттиск печати соискателя лицензии или лицензиата ставится при наличии печати.
ФОРМА
Министерство образования и науки Забайкальского края
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
(соискателя лицензии, являющегося юридическим лицом) о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности:
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, юридического лица в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма юридического лица:
Адрес места нахождения юридического лица:
Адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности юридического лица и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности:
Основной государственный регистрационный номер юридического лица:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств/листов записи о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика:
(ИНН)
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:
(код причины постановки (КПП) и дата постановки на учет юридического лица в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица)
Согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование:
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <5>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование:
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица:
Адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица:
данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала:
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <6>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте (заполняется при необходимости):
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет
Прошу, в случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющий вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности) в отношении которых соответствие соискателя лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной проверки: да/нет
Номер телефона (факса) юридического лица:
Номер телефона (факса) филиала юридического лица:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) юридического лица:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) филиала юридического лица:
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(наименование должности руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(подпись руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
М.П.
--------------------------------
<5> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
<6> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
ФОРМА
Министерство образования и науки Забайкальского края
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
(соискателя лицензии, являющегося индивидуальным предпринимателем) о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
Адрес(а) мест осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности:
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии:
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Идентификационный номер налогоплательщика:
Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:
(код причины и дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального предпринимателя)
согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования:
Общее образование, дополнительное образование
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <7>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное обучение
Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты:
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте (заполняется при необходимости):
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет.
Прошу, в случае, если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющий вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности) в отношении которых соответствие соискателя лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной проверки: да/нет.
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
Индивидуальный предприниматель:
(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
М.П. <*>
--------------------------------
<7> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
<*> Оттиск печати соискателя лицензии ставится при наличии печати.
ФОРМА
Министерство образования и науки Забайкальского края
наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии (лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20_____ г. в„– ______
предоставленную
_________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (выбрать необходимое)
_______________________________________________________
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменение наименование филиала лицензиата - иностранного юридического лица;
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала лицензиата - иностранного юридического лица;
з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня образовательных услуг:
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не предусмотренном в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности.
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата (лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния)
(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
(наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата __________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата (для юридического лица): __________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата (для индивидуального предпринимателя): _________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности: <1> __________________________________________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность: <2> ___________________________________________
Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность, дата с которой фактически прекращена образовательная деятельность: __________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ______________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц/в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств/листов записи о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика:
(ИНН)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:
(код причины постановки (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
Согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование:
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <3>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование:
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата: <4>
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала:
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
Согласно пункту 40 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" по видам, подвидам, уровням образования (заполнить необходимое):
Общее образование, дополнительное образование
в„– п/п
Вид образования
Подвид образования (указывается для дополнительного образования)
Уровень образования
Образовательная услуга по реализации образовательной программы, форма обучения <4>
1
2
3
4
5
1
Профессиональное образование
в„– п/п
Вид образования
Уровень образования
Профессии, специальности и направления подготовки, форма обучения
Присваиваемая квалификация
код
наименование
1
2
3
4
5
6
1
Профессиональное обучение
Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте (заполняется при необходимости):
(указывается адрес электронной почты)
Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет
Номер телефона (факса) лицензиата:
Номер телефона (факса) филиала лицензиата:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) лицензиата:
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) филиала лицензиата:
Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности (да/нет):
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(наименование должности руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(подпись руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации или иного лица, имеющего право действовать от имени организации)
М.П.
Индивидуальный предприниматель:
М.П. <*>
(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)
--------------------------------
<1> Данный раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.
<2> Данный раздел заполняется лицензиатом при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.
<3> Согласно приложению к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 18 сентября 2020 года в„– 1490 "О лицензировании образовательной деятельности".
<4> При наличии у юридического лица филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<*> Оттиск печати соискателя лицензии или лицензиата ставится при наличии печати.
ИНФОРМАЦИОННАЯ СПРАВКА
о реализации образовательных программ <9>
_____________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
_____________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя
лицензии (лицензиата)
--------------------------------
<9> В информационной справке заполняются все строки и графы. Допускается исключение из формы разделов, не относящихся к заявляемым к лицензированию образовательным программам или не предусмотренных пунктами 13, 14, 15 Положения о лицензировании образовательной деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации в„– 1490 от 18 сентября 2020 г.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином
законном основании зданий, строений, сооружений, помещений
в каждом из мест осуществления образовательной деятельности.
Реквизиты выданного в соответствии с пунктом 2 статьи 40
Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения" санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий,
строений, сооружений, помещений, оборудования и иного
имущества, необходимых для осуществления образовательной
деятельности. Информация о коде объекта капитального
строительства, содержащегося в государственной
интегрированной информационной системе управления
общественными финансами "Электронный бюджет" (для
организаций, создаваемых в рамках национальных, федеральных
или региональных проектов)
в„– п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
Вид права (собственность, оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
Полное наименование и ИНН собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ-основание возникновения права (указываются наименование документа - основания возникновения права, реквизиты, сроки действия документа, дата и номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости)
Кадастровый номер объекта недвижимости
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
Код объекта капитального строительства, содержащегося в государственной интегрированной информационной системе управления общественными финансами "Электронный бюджет" (для организаций, создаваемых в рамках национальных, федеральных или региональных проектов)
1
2
3
4
5
6
7
8
Информация о материально-техническом обеспечении
образовательной деятельности по заявленным образовательным
программам (в соответствии с требованиями, содержащимися
в заявленных к лицензированию образовательных программах).
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной
инспекцией безопасности дорожного движения Министерства
внутренних дел Российской Федерации заключения
о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (для основных программ профессионального
обучения водителей транспортных средств)
в„– п/п
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
Наименование помещения (учебный класс, спортивный зал, актовый зал, мастерская, стрелковые объекты для проведения занятий по огневой подготовке, объекты для проведения практических занятий, или другое) с перечнем необходимого оборудования
Адрес (местоположение) используемых помещений и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием площади и номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)
1
2
3
4
5
1.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (с указанием кода), направления подготовки (для профессионального образования, профессионального обучения), подвида дополнительного образования:
Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули), практики, иные виды учебной деятельности, предусмотренные учебным планом:
2.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (с указанием кода), направления подготовки (для профессионального образования, профессионального обучения), подвида дополнительного образования
Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули), практики, иные виды учебной деятельности, предусмотренные учебным планом:
3.
...
Информация об адресах размещения
в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
образовательных программ на открытых и общедоступных
информационных ресурсах, содержащих информацию
о деятельности образовательной организации, в том числе
на официальных сайтах образовательных организаций
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования, профессионального обучения), подвида дополнительного образования; наименование образовательной программы
Адрес(а) размещения образовательных программ на открытых и общедоступных информационных ресурсах, содержащих информацию о деятельности образовательной организации, в том числе на официальных сайтах образовательных организаций в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (гиперссылка должна обеспечивать открытие образовательной программы в читабельном виде)
Сведения о согласовании основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств с Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации (дата согласования)
1
2
3
4
Информация о наличии у профессиональной образовательной
организации, организации, осуществляющей образовательную
деятельность по основным программам профессионального
обучения, специальных условий для получения образования
обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
п/п
Наименование показателя специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (далее - обучающиеся с ОВЗ, лица с ОВЗ)
Перечень специальных условий для получения образования обучающимися с ОВЗ у соискателя лицензии или лицензиата (указываются конкретные сведения)
1
2
3
1.
Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ОВЗ в здания: наличие приспособленной входной группы здания для лиц с ОВЗ (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров и другие устройства, приспособления)
2.
Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ОВЗ в учебные помещения и другие помещения соискателя лицензии (лицензиата), а также их пребывания, перемещения в указанных помещениях: наличие возможностей перемещения лиц с ОВЗ внутри здания (приспособление коридоров, лестниц, лифтов, наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, локальных пониженных стоек-барьеров, и другое; при отсутствии лифтов аудитории для проведения учебных занятий должны располагаться на первом этаже)
3.
Наличие специально оборудованных санитарно-гигиенических помещений для обучающихся с ОВЗ (перила, поручни, специализированное сантехническое оборудование и другое)
4.
Сведения об адресе размещения адаптированного сайта на открытых и общедоступных информационных ресурсах, содержащих информацию о деятельности организации и информацию об условиях обучения инвалидов и лиц с ОВЗ, в том числе на официальном сайте соискателя лицензии (лицензиата) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет")
5.
Размещение в доступных для обучающихся с ОВЗ, являющихся слепыми или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учетом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий
Информация о наличии условий для функционирования
электронной информационно-образовательной среды, включающей
в себя информационные технологии, технические средства,
электронные информационные ресурсы, электронные
образовательные ресурсы, которые содержат электронные
учебно-методические материалы, а также государственные
информационные системы, в случаях, предусмотренных
частью 3.1 статьи 16 Федерального закона "Об образовании
в Российской Федерации", и обеспечивающей освоение
обучающимися образовательных программ в полном объеме
независимо от места нахождения обучающихся (при наличии
образовательных программ с применением электронного
обучения, дистанционных образовательных технологий)
Наличие информационных технологий, технических средств, обеспечивающих освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся
Информационные и телекоммуникационные технологии, технические средства, обеспечивающие функционирование электронной информационно-образовательной среды (в том числе идентификацию личности обучающегося, контроль прохождения этапов обучения, оценку промежуточных и итоговых достижений, учет и хранение результатов образовательного процесса)
Адрес местонахождения помещения для оборудования; адрес размещения сайта, образовательной платформы в сети "Интернет" - для иных технологических объектов, обеспечивающих передачу по линиям связи информации, а также взаимодействие обучающихся с педагогическими работниками
Документ-основание возникновения права пользования (договоры, соглашения и другое, их реквизиты и сроки действия, либо собственность на балансе организации)
1
2
3
Технология доступа в сеть "Интернет" с указанием скорости передачи данных
Наличие официального сайта образовательной организации в сети "Интернет" (при реализации электронного обучения, дистанционных образовательных технологий посредством официального сайта образовательной организации), обеспечивающего идентификацию личности обучающегося, контроль прохождения этапов обучения, оценку промежуточных и итоговых достижений, учет и хранение результатов образовательного процесса - в соответствии с требованиями действующего законодательства в области защиты персональных данных
Наличие специализированной дистанционной оболочки (образовательной платформы), обеспечивающей идентификацию личности обучающегося, контроль прохождения этапов обучения, оценку промежуточных и итоговых достижений, учет и хранение результатов образовательного процесса - в соответствии с требованиями действующего законодательства в области защиты персональных данных
Наличие телекоммуникационного оборудования и оборудования, позволяющего осуществлять обработку и хранение, в том числе резервное копирование результатов образовательного процесса
Наличие государственных информационных систем, создаваемых, модернизируемых и эксплуатируемых для реализации основных общеобразовательных программ и образовательных программ среднего профессионального образования, предусматривающих обработку персональных данных обучающихся
Наличие электронных информационных ресурсов, электронных образовательных ресурсов, информационно-образовательной среды, обеспечивающих освоение обучающимися образовательной программы в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования
Вид электронного образовательного ресурса (электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы, другое), электронного информационного ресурса (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационные и справочные правовые системы; другое)
Наименование электронного образовательного ресурса, электронного информационного ресурса
Документ-основание возникновения права пользования электронным образовательным ресурсом, электронным информационным ресурсам (договоры, соглашения и другое, открывающее доступ к электронным образовательным ресурсам, электронным информационным ресурсам, их реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
Информация о договоре о сетевой форме реализации
образовательных программ (при наличии образовательных
программ, планируемых к реализации с использованием
сетевой формы)
в„– п/п
Наименование условия договора
Сведения об условиях из договора о сетевой форме реализации образовательных программ, заключенного соискателем лицензии (лицензиатом)
1
2
3
1.
Сведения об утверждении образовательной программы (соискателем лицензии (лицензиатом) или совместно с организацией-участником)
2.
Наименование второй стороны договора (организации-участника), ее ИНН
3.
Реквизиты, срок действия договора о сетевой форме реализации образовательной программы
4.
Предмет договора
5.
Объем ресурсов, предоставляемых организацией-участником, не участвующей в реализации программы, распределение обязанностей между сторонами договора
Информация о договоре, заключенном соискателем лицензии
(лицензиатом) в соответствии с пунктом 2 части 7 и
частью 8 статьи 13 Федерального закона "Об образовании
в Российской Федерации", подтверждающем наличие условий
для реализации практической подготовки обучающихся в случае
организации практической подготовки в организации,
осуществляющей деятельность по профилю соответствующей
образовательной программы (для планируемых к реализации
основных профессиональных образовательных программ или
отдельных компонентов этих программ, организуемых в форме
практической подготовки)
Наименование основной профессиональной образовательной программы, компонентов образовательной программы, при реализации которых организуется практическая подготовка; количество обучающихся; сроки организации практической подготовки
Реквизиты договора о практической подготовке обучающихся, заключенный между организацией, осуществляющей образовательную деятельность, и организацией, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы (далее - профильная организация); срок действия договора
Наименование и ИНН профильной организации
Перечень помещений профильной организации, в которых осуществляется реализация компонентов образовательной программы
1
2
3
4
5
Информация о договоре, заключенном соискателем лицензии
(лицензиатом) в соответствии с частью 5 статьи 82
Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации",
подтверждающем наличие условий для реализации практической
подготовки обучающихся в соответствии с образовательными
программами в случае организации практической подготовки
в медицинской организации, либо организации, осуществляющей
производство лекарственных средств, организации,
осуществляющей производство и изготовление медицинских
изделий, аптечной организации, судебно-экспертном учреждении
или иной организации, осуществляющей деятельность в сфере
охраны здоровья граждан в Российской Федерации, либо
образовательной или научной организации, осуществляющей
медицинскую или фармацевтическую деятельность, не являющейся
соискателем лицензии (для планируемых к реализации основных
образовательных программ медицинского и фармацевтического
образования и дополнительных профессиональных программ
медицинского и фармацевтического образования)
Наименование образовательной программы; реквизиты договора о практической подготовке (дата, номер); срок действия договора; срок осуществления практической подготовки в соответствии с учебным планом; количество обучающихся, участвующих в практической подготовке
Наименование и ИНН юридического лица, с которым заключен договор о практической подготовке, реквизиты его лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности (дата, номер, наименование органа, предоставившего лицензию); виды деятельности, по которым осуществляется практическая подготовка обучающихся
Перечень работников соискателя лицензии (лицензиата), осуществляющих в рамках практической подготовки обучающихся медицинскую деятельность
Перечень помещений юридического лица, с которым заключен договор о практической подготовке, используемых для практической подготовки обучающихся (наименование, площадь, адрес); с перечнем медицинской техники (оборудования), используемого сторонами договора совместно (наименование и количество)
1
2
3
4
5
Информация о соответствии требованиям, предусмотренным
статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной
детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
(для основных программ профессионального обучения для работы
в качестве частных детективов, частных охранников
и дополнительных профессиональных программ руководителей
частных охранных организаций)
Требование, предусмотренное статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
Сведения о соответствии требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
1
2
3
1.
Наименование образовательной программы
2.
Сведения об учредителях соискателя лицензии (лицензиата), а также о гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии (лицензиата): фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность (паспорт, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт); адрес места жительства; сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления
3.
Сведения о наличии (отсутствии) иностранного или двойного гражданства либо статуса лиц без гражданства у граждан, являющихся учредителями соискателя лицензии (лицензиата), а также у граждан, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии (лицензиата): фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения; адрес места жительства; сведения о документе, удостоверяющем гражданство Российской Федерации; сведения о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства; сведения о документе, удостоверяющем гражданство иностранного государства
4.
Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке: наименование объекта, адрес места нахождения, правовые основания пользования
Информация о соответствии требованиям, предусмотренным
частью 6 статьи 85 Федерального закона "Об образовании
в Российской Федерации" (для образовательных программ
в области подготовки специалистов авиационного персонала
гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии
с международными требованиями, а также в области подготовки
работников железнодорожного транспорта, непосредственно
связанных с движением поездов и маневровой работой)
Наименование образовательной программы
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, нахождения (размещения) учебно-тренажерной базы
Учебно-тренажерная база, в том числе перечень транспортных средств и тренажеров, требования к которым предусмотрены соответствующими федеральными государственными образовательными стандартами, типовыми основными программами профессионального обучения или типовыми дополнительными профессиональными программами
1
2
3
4
Информация о квалификации педагогических работников, имеющих
богословские степени и богословские звания (для духовных
образовательных организаций)
в„– п/п
Вид (подвид) образования, уровень образования, наименование образовательной программы, профессии, специальности (для программ среднего профессионального образования), наименование предмета, дисциплины в соответствии с учебным планом
Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность по штатному расписанию
Какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, специальность, квалификация по документу об образовании
1
2
3
4
Вид (подвид) образования, уровень образования, наименование образовательной программы, профессии, специальности (для программ среднего профессионального образования)
Предметы, дисциплины в соответствии с учебным планом:
Реквизиты лицензий на работу со сведениями, составляющими
государственную тайну (при наличии) - для профессиональных
образовательных программ, основных программ
профессионального обучения, предусматривающих в период их
освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих
государственную тайну, и (или) использование в учебных целях
секретных образцов вооружения, военной и специальной
техники, их комплектующих изделий, специальных материалов
и веществ
Наименование образовательной программы, профессии, специальности
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на работу со сведениями, составляющими государственную тайну (дата, регистрационный номер, наименование органа, предоставившего лицензию)
1
2
3
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
_______________________________
(должность лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии/лицензиата (руководителя))
________ подпись
_________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии/лицензиата (руководителя))
------------------------------------------------------------------
