МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 30 ноября 2023 г. в„– 1642

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
РАСХОДОВ ЗА ПЕРВИЧНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И СОГЛАСИЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ УЧАСТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ПРОГРАММЫ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ "СОДЕЙСТВИЕ ЗАНЯТОСТИ
НАСЕЛЕНИЯ" И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ

В соответствии с пунктом 7 Порядка компенсации расходов за первичное медицинское обследование участникам государственной программы Забайкальского края "Содействие занятости населения" (далее - участникам государственной программы) и членам их семей, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края от 14 ноября 2023 года в„– 561, Положением о Министерстве труда и социальной защиты населения Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 27 декабря 2016 года в„– 502, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении компенсации расходов за первичное медицинское обследование участникам государственной программы и членам их семей.
2. Утвердить прилагаемую форму согласия на обработку персональных данных участника государственной программы и членов его семьи.
3. Разместить (опубликовать) настоящий приказ на сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" "Официальный интернет-портал правовой информации исполнительных органов государственной власти Забайкальского края" (http://право.забайкальскийкрай.рф), на официальном сайте Министерства труда и социальной защиты населения Забайкальского края (https://minsoc.75.ru).

И.о. министра
Е.В.НИЖЕГОРОДЦЕВА





Утверждено
приказом Министерства труда и социальной
защиты населения Забайкальского края
от 30 ноября 2023 г. в„– 1642

ФОРМА


Руководителю Государственного казенного учреждения "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края__________________________________
(фамилия, имя, отчество)

от участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (далее - участника Государственной программы),
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
контактный телефон: ___________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации затрат на прохождение первичного медицинского обследования участнику Государственной программы и членам его семьи

Прошу возместить стоимость затрат на прохождение первичного медицинского обследования в____________________________________________________________
(указать наименование медицинской организации)
в размере

(

)
рублей

(числом)

(прописью)


(

)
копеек и перечислить денежные средства на счет
(числом)

(прописью)


__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указать номер расчетного счета и реквизиты кредитной организации)

Ранее я и (или) члены моей семьи компенсацию затрат на прохождение первичного медицинского обследования не получал.
Сведения об участнике Государственной программы и членах его семьи <1>:

1. Наименование документа, удостоверяющего личность участника Государственной программы, ________________,
серия _______________ номер ________________________________________________
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
2. Свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом

,


N

(когда и кем выдано)
_________________________________, срок действия свидетельства _______________
3. Место регистрации: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Место фактического проживания: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Сведения о членах семьи участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

в„– п/п
Степень родства
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)
Место регистрации
Место фактического проживания
1










































Я, _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за достоверность представляемых ГКУ "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края сведений и документов в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Направление уведомления о принятом решении по вопросу предоставления компенсации расходов на первичное медицинское обследование прошу осуществлять следующим способом:
__________________________________________________________________________
(личное вручение, почтовое отправление)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
_____________
дата
__________________
подпись
___________________________
расшифровка подписи

--------------------------------
<1> Заполняется собственноручно





Утверждено
приказом Министерства труда и социальной
защиты населения Забайкальского края
от 30 ноября 2023 г. в„– 1642

ФОРМА

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование, номер, серия, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________
даю согласие оператору - Государственному казенному учреждению "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края на обработку моих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
2) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан);
3) место регистрации и фактической регистрации;
4) номер контактного телефона;
5) реквизиты свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (серия, номер, дата и место выдачи);
6) сведения о совместно переселяющихся членах моей семьи (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), документ, удостоверяющий личность, адрес регистрации и фактического проживания) с целью получения возмещения стоимости затрат на прохождение первичного медицинского обследования;
7) реквизиты лицевого счета, открытого в финансово-кредитной организации;
8) сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих прохождение первичного медицинского обследования мной и членами моей семьи.
Я согласен (согласна) на осуществление с указанными выше персональными данными следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Я согласен (согласна) на передачу моих персональных данных в Министерство труда и социальной защиты населения Забайкальского края и кредитную организацию для компенсации затрат на прохождение первичного медицинского обследования.
Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору - Государственному казенному учреждению "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края.
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_______________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_________________
дата

_________________
подпись


------------------------------------------------------------------